人是怎么配的种台艾滋器人是怎么配的种官移植事故初步证实为口头沟通出问题

台艾滋器人是怎么配的种官移植事故初步证实为口头沟通出问题

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　　8月29日电  据台湾《联合晚报》报道，一次器官捐赠却造成五名人是怎么配的种病患感染艾滋，台大医院移植团队犯下罕见医疗疏失。台大28日召开检讨会议，报告今天出炉，初步证实，检验师与器官劝募协调师口头沟通出问题。报道称，医师竟是在术后48小时后，才惊觉事情“大条了”。　　台湾移植权威、成大外科教授、台湾移植医学学会理事长李伯璋说，昨晚详阅台大医院初步检讨报告后，心情很复杂。没人是恶意、故意的，只是单纯的沟通不良，却酿成了这起重大医疗疏失，让人意外又遗憾。依规定，在器官移植手术前，医师必须确定捐赠者是否罹患B肝、C肝或艾滋病。报告内容显示，检验师与器官劝募协调师透过电话沟通，却在关键时刻，出现致命的失误。　　报道指出，一般来说，在台湾，检验报告透过计算机及电话通知两个管道，传达给主刀医师。通常检验师在看到计算机检验报告时，为了争取时效，都会先以电话将数据回报给协调师。　　检讨报告指出，该名捐赠者并无B型肝炎及C型肝炎肝，依次叙述，B肝带原negative(没有)、C肝带原negative(没有)、B肝病毒抗体positive(有)，紧接着HIV艾滋感染检验结果reactive(有)。　　由于检验师在叙述时报告，口气顺顺的，且相当平静，再加上negative、reactive的英文读音类似，而协调师又一时意会不过来，认为捐赠者各项检验结果都正常，因此通知移植团队可动刀。　　不过，更令人意外的是，医师居然是在事发之后，整整48个小时，才发现犯下大错。台大医院移植团队兵分多路，在上周三下午陆续肺脏、肝脏、肾脏等四起器官移f植手术，不料，医师却是在上周五傍晚，才在厚厚病历上面看到捐赠者检验报告。　　忙着移植 忘了报告　　李伯璋指出，一般来说，在移植手术之前，医师都会先看捐赠者检验报告，而这份报告应该附上病历上。但台大医院在进行手术时却没有检附该份报告，而是在两天后才出现在病历上。　　为何有此疏失？报告也解释了其中原因，移植团队在上周三完成移植手术后，隔天又赶至台东马偕医院协助另一个器官移植手术，上周五才回到医院，因此，直到当晚才看到附在病历上的检验报告。　　李伯璋指出，不能只单方面地责怪检验师、协调师或医师，而是整个组织都必须负起责任，因为这是管理上出问题，院方必须负起共同责任。为了避免类似悲剧发生，李伯璋提醒，台湾12家器官移植专责医院一定要更小心，在整个过程中，务必相互提醒，不能只信人性，而忘记了科学检验报告。

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编辑:吴立功

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（总监制张亮监制秦军策划郎豫风编导朱霭雯视频制作杨佐零记者吕之遥编辑陈洁季叶海潘海松）

西子湖边、钱塘江畔，杭州亚运会离我们越来越近。